根据五届市委第七轮巡察统一部署，2025年3月24日至6月7日，第四巡察组临河小组对我区医保基金管理开展专项巡察，7月14日反馈巡察意见。局党组高度重视，坚决扛起整改政治责任，成立整改工作领导小组，制定整改方案，细化任务分工，实行销号管理。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改情况予以公布。

一、局党组履行巡察整改主体责任情况

局党组把抓好巡察整改工作作为重要政治任务，以最坚决的态度、最严格的要求、最有力的举措、最扎实的作风推进巡察整改落实，推动医疗保障事业高质量发展。

（一）提高政治站位，加强组织领导。巡察意见反馈后，局党组召开专题会议，学习贯彻习近平总书记关于巡视工作的重要讲话精神，传达上级相关文件规定和巡察反馈意见，部署巡察整改工作，成立整改工作领导小组，制定巡察整改台账，统筹推进巡察整改落实。

（二）迅速研究部署，细化整改措施。召开党组会研究制定《临河区医疗保障局关于落实五届市委第七轮巡察第四巡察组临河小组对医保基金管理专项巡察反馈意见的整改方案》，严格对照反馈问题和整改要求，逐条逐项制定问题清单、任务清单、责任清单，建立整改台账，细化整改措施，明确整改时限。

（三）层层压实责任，合力推进整改。巡察整改领导小组根据《关于做好五届市委第七轮巡察反馈意见整改落实工作的通知》倒排工期，宁早不晚。对于能够在短期内解决的问题，立行立改，及时完成；对于情况复杂、确需一定时间解决或需要上级业务主管部门协调解决的，明确阶段目标，持续盯办，确保在集中整改期内取得明显成效；对于需长期坚持的，制定长效机制，持续深化落实。

二、巡察反馈重点问题整改落实情况

（一）落实上级政策方面

1、强化基金监管执法，筑牢基金安全防线。一是健全联合执法机制。加强与医保、市场监管、卫健、公安等部门协同联动，建立线索互移、联查联办工作机制，强化行政执法与刑事司法衔接，严厉查处虚构医药服务、骗保等违法违规行为，形成监管合力。二是转变监管理念模式。推动监管从“被动应对”向“主动防控”转变，将监管关口前移，聚焦重点领域、重点机构开展专项整治，实现监管全覆盖。三是提升监管专业效能。引入医疗、药学、财务等领域专业力量，弥补监管短板，同时加强监管队伍专业化建设，通过业务培训、以查代训等方式，提升执法人员专业素养和现场检查能力。四是畅通社会监督渠道。聘请社会监督员参与日常巡查和问题核查，构建“政府监管+社会监督”的共治格局；常态化开展打击欺诈骗保宣传活动，加大典型案例公开曝光力度，营造“不能违、不敢违、不想违”的良好氛围。

2、加快医保改革落地，提升服务保障效能。一是推进医保信息化建设。加快医保信息平台功能优化和接口改造，完善药品追溯码应用、电子处方流转等系统功能，提升智能监管子系统使用率和应用实效，以信息化赋能医保监管和服务。二是完善异地结算服务。多渠道开展慢特病跨省异地就医直接结算政策宣传，通过线上推送、线下宣讲、家庭医生入户指导等方式，提升群众政策知晓度，推动异地结算政策落地见效，方便群众异地就医报销。

3、筑牢风险防控屏障，提升基金运行质效。一是强化宣传教育引导。常态化开展医保政策集中宣传和典型案例警示教育，通过公众号推送、社区宣讲、展板展示等多种形式，增强参保群众和定点医药机构守法意识，营造全社会共同维护基金安全的氛围。二是优化基金收支管理。加大违规基金追缴力度，规范定点医药机构诊疗和收费行为，促进基金收支平衡；积极盘活沉淀资金，加强与财政部门协同，按规定完成资金上划，提升基金使用效益。三是健全财务监管体系。邀请专业机构开展财务人员业务培训，强化基金管理规程和内控制度学习，规范基金拨付审核流程，完善辅助明细核算，确保财务支出规范有序。四是完善内控监督机制。积极推进医保经办机构独立设置，优化岗位设置和职能分工，健全关键岗位轮换、风险防控等机制，实现经办业务事前、事中、事后全流程监督，防范基金安全风险。

4、严格执行“三重一大”制度，规范基金决策管理。一是已严格落实上级部门对医保基金预付相关政策要求，明确医保基金重大预付事项必须经党组会集体研究决定，杜绝决策随意性；二是凡超过5000元重大款项都经党组会集体研究是否支付，切实提高科学决策、民主决策、依法决策的能力和水平，努力做到规范化、制度化、程序化。三是做好留痕、留档工作，办公室做好会议记录，财务股及时将相关医疗机构申请预付款的请示存档。

（二）医保基金监管不够严格，群众身边不正之风和腐败问题方面

1、聚焦突出违规问题，从严整治规范服务行为。一是深化自查自纠。督促定点医药机构对照违规问题清单开展全面自查，举一反三排查同类风险隐患，建立问题台账限期整改。二是强化违规处置。对虚构处方、重复收费、虚列诊疗项目等套取基金行为，严格执行基金追缴、协议处理、行政处罚等措施，同时将违规行为纳入信用档案，实施分级分类监管。三是健全协同管控。加强与卫健、市监等部门联动，强化处方审核、诊疗行为监管，从源头防范虚假诊疗、违规售药等问题发生。

2、强化全流程监管，杜绝基金“跑冒滴漏”。一是规范执业诊疗行为。加强定点医药机构资质审核和人员管理，开展从业人员政策法规培训，严厉查处无资质执业、超范围诊疗等违规行为。二是严格药品耗材管理。强化医保药品目录执行监管，优化智能监控系统对超限定用药、串换药品等行为的预警功能，提升监管精准度。三是压实机构主体责任。督促定点医药机构完善内部管理制度，加强自我约束，规范收费和诊疗行为，确保基金合理合规使用。

3、坚守为民服务初心，整治群众身边不正之风。一是规范收费诊疗行为。加大对过度诊疗、过度检查、超标准收费等问题的排查整治力度，督促医疗机构严格执行诊疗规范和收费标准。二是强化日常监督检查。通过日常巡查、专项检查、智能监控等多种方式，及时发现和纠正侵害群众利益的违规行为，切实维护参保群众合法权益。三是提升行业自律水平。组织医疗机构开展职业道德和业务培训，引导从业人员规范执业，树立以患者为中心的服务理念。

4、推进基金信息公开，保障群众知情权和监督权。一是建立公开机制。严格按照《医保基金使用监督管理条例》要求，建立医保基金收支、结余等信息定期公开制度，明确公开范围、内容和频次。二是规范公开渠道。通过区政府网站等官方平台公开基金运行相关信息，确保公开内容清晰易懂、准确全面，主动接受社会监督，提升医保工作公信力。

（三）巡察、审计等监督发现问题整改进展缓慢方面

强化整改督导问责，确保整改落地见效。一是压实整改责任。对历次监督检查反馈的违规基金追缴问题，逐一约谈涉事机构负责人，明确整改时限和要求，督促履行主体责任。二是加大追缴力度。建立违规基金追缴台账，实行销号管理，对拒不整改的机构，联合相关部门采取联合惩戒措施，确保违规基金应追尽追。三是建立长效机制。将问题整改与日常监管相结合，定期开展“回头看”，防止问题反弹回潮，推动整改成果常态化。

三、下一步工作打算

局党组将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，持续抓实巡察整改“后半篇文章”，以整改实效推动医保事业高质量发展。

（一）持续强化政治建设。始终把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述作为首要政治任务，严格落实“第一议题”制度，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力，切实把党的领导贯穿医保工作全过程各方面。

（二）持续深化基金监管。健全常态化监管机制，完善跨部门联合执法、智能监控、信用评价等监管体系，保持打击欺诈骗保高压态势，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

（三）持续推进改革创新。加快医保信息化、标准化建设，深化医保支付方式改革，完善异地就医结算服务，优化医保经办流程，不断提升医保服务便捷度和群众获得感。

（四）持续抓实作风建设。严格落实全面从严治党主体责任，常态化开展警示教育，深化整治群众身边不正之风和腐败问题，锻造忠诚干净担当的“医保铁军”。

（五）持续完善长效机制。坚持“当下改”与“长久立”相结合，将整改中的有效做法固化为制度规范，健全基金管理、执法监管、内控监督等长效机制，以巡促改、以巡促建、以巡促治，推动医保治理体系和治理能力现代化。

初审：马娇    复审：靳晔军    终审：李德祥