2024年7月3日17时30分许，位于临河区乌兰布和路的巴彦淖尔市医院污水处理站发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约202.75万元（见图一）。

图一 市医院污水处理站

事故发生后，市、区两级领导高度重视，第一时间赶赴现场听取了事故情况汇报，安排部署事故调查及善后工作，要求全力救治伤员、安抚死者家属、依法查明原因、严肃事故追究，立即组织开展排查，举一反三，防范其他行业领域同类型事故发生。7月4日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，临河区政府成立了“7·3”事故调查处理工作领导小组，由区委常委、政府常务副区长任领导小组组长，下设事故调查组、舆情监控维稳组、善后处理组等3个工作组，其中事故调查组由区政府办、应急管理局、卫健委、纪委监委、公安分局、总工会组成，并邀请区检察院及聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，先后调阅了相关单位大量原始资料，对有关人员逐一进行调查取证，并委托有资质的单位出具检测鉴定报告。通过现场勘察、调查取证、技术鉴定、查阅资料、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，分析了事故暴露出的问题和教训，提出了防范措施建议。

经事故调查认定，巴彦淖尔市医院“7·3”一般中毒窒息事故是一起因违章作业、事故隐患治理不落实、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：       

一、事故基本情况 

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事故发生单位概况

巴彦淖尔市医院（以下简称：市医院），住所位于临河区乌兰布和路98号，统一社会信用代码：12152800461182XXXX,举办单位：巴彦淖尔市卫生健康委员会，法定代表人：高某；业务范围：医疗与护理、医学教学、医学研究、卫生医疗人员培训、卫生技术人员继续教育、保健与健康教育。市医院占地120000㎡，总建筑面积197000㎡，内设临床科室48个、医技科室19个、开放床位1460张，在职职工2511人。

经查，2024年以来，市医院通过各类会议安排部署、强调安全生产工作，院长、分管副院长带队3次针对本单位重点区域、重点设施设备开展了安全督导工作，其中4月29日、30日对污水处理站进行过督导检查。

2.事故相关单位概况

（1）巴彦淖尔市卫生健康委员会（巴彦淖尔市中医药管理局）（以下简称：市卫健委），办公地址位于临河区新华西街金沙路东，统一社会信用代码：11152800MB1534XXXX,负责人：段某某。市卫健委成立了安全生产委员会，办公室设在委机关办公室，负责全市卫生健康系统安全生产统筹部署、指导协调等工作。该委下设19个内设机构，其中医政医管科负责拟订医疗机构及医务人员、医疗技术应用、医疗质量和安全、医疗服务以及行风建设等行业管理政策规范、标准并监督实施等工作。

经查，2024年以来市卫健委于1月30日、2月2日对市医院开展了2次安全生产检查督导工作，重点针对消防安全、危化品、特种设备等安全管理工作进行了实地查看，期间未对污水处理站有限空间安全管理工作进行检查。

（2）巴彦淖尔市临河区金川街道办事处（以下简称：金川街道），办公地址位于临河区新华西街奥林国际5区西南角办公楼，统一社会信用代码：11152801552836XXXX,负责人：王某。金川街道辖区总面积7.2平方公里，下设9个社区，居民住宅小区37个，常住人口65425人。辖区内有各类行政事业单位264家、商业网点1823家、学校13所、公园5处。金川街道由人武部长分管安全生产工作，下设安全生产办对应每个社区的安全生产专办，日常安全生产工作施行网格化管理。

经查，金川街道将市医院列入了辖区人员密集场所监管名单，针对安全生产自主管理的市级单位，平时定期通过排查、发放宣传册、张贴挂图等形式进行安全生产宣传、提示等工作。2024年以来金川街道共组织辖区各类生产经营单位开展签订安全生产责任状、集中安全培训3次，其中包含有限空间安全作业培训内容，期间通过电话通知市医院，但市医院均因业务繁忙未到场参加。

（二）事故发生单位安全管理情况

市医院成立了安全生产领导小组，由院党委书记和院长任组长，分管安全生产工作副院长任常务副组长，其中总务科负责组织协调全院安全生产管理工作。发生事故的污水处理站和事故作业人员所在的电工房安全生产管理工作由总务科负责，分管安全生产工作副院长彭某某兼任总务科科长，科里各项工作实际由3名副科长具体分工负责，污水处理站和电工房管理工作由副科长丁某某负责，电工房安全管理、教育培训等工作由班长李某负责。

经查，污水处理站、电工房未按要求配备有限空间作业相关安全防护用品，涉及事故作业的员工杨某某、卜某某没有接受过有限空间作业安全教育培训。污水处理站污泥间下方调节池的污水提升泵属于易损设备，日常由站内值班人员定时巡查，发现故障后向电工房报修，由接报人员组织当班人员前去维修，维修作业前未履行审批报备程序，维修过程未全面履行有限空间“先通风、后检测、再做业”程序，也未佩戴有限空间必备劳动安全防护用品，2024年3月1日曾开展过以上维修工作，属于典型的习惯性违章作业行为[1]。

（三）事故发生经过 

2024年7月3日8时30分许，污水处理站工作人员巡查过程中发现污泥间调节池污水提升泵故障，随即向电工房报修，刘某接报后与卜某某2人于9时10分许到达现场进行查看，因污泥间强制通风设备故障停运，有毒有害气体浓度较高，2人便打开调节池盖板和污泥间门窗进行自然通风，上午未开展相关维修作业。

[1]①《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

②《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)》5.1.13 进入有限空间作业，必须持有限空间证并且办理《进入有限空间作业许可证》方可作业。5.4.3 有限空间作业：a) 必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；b) 必须做到“先通风、再检测、后作业 ”，严禁通风、检测不合格作业；c) 必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业；d) 必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业；

③《医疗机构污水处理工程技术标准》（GB 51459-2024）13.3.5 对可能含有毒有害气体或可燃性气体的深井、构筑物等设施、设备进行维护、维修前，应对现场有毒有害气体进行检测，不应在超标的环境下操作。

16时30分许，刘某、卜某某、杨某某3人携带工具、配件和防水服前往现场，刘某安排卜某某修理污泥间出渣机，自己身穿防水服下到调节池维修提升泵，杨某某负责池边辅助工作。16时40分许，调节池内的刘某作业过程中双脚搅动污水致有毒有害气体大量逸散，因未佩戴隔绝式呼吸防护用品，有毒有害气体被吸入体内致其呼吸困难，随即向上攀爬用双肘挂于池边，看到此状况的杨某某立即叫上身边的卜某某展开救援，但此时刘某因过量吸入有毒有害气体身体瘫软掉入池内，导致救援未果。杨某某见状马上电话向丁某某和李某报告，接报后李某、李某某等4人携带消防水带赶往现场，17时32分许到达现场后，李某某手拿消防水带进入池内，准备将水带系于刘某身上将其拉出池外，但其未佩戴呼吸防护用品吸入有毒有害气体也晕倒于池内，导致本次事故发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于市医院西北角污水处理站污泥间下方的调节池。污泥间设在污水处理站院落北侧地下一层，建筑面积91㎡，污泥间出入口设楼梯通往地上院落，楼梯上方使用玻璃罩封闭，楼梯上端设格栅铁门，铁门上设锁具、有限空间作业、禁止入内、必须穿戴防护用品、佩戴防毒面具等安全警示标志；楼梯中段靠污泥间一侧墙体设通风窗1个，楼体下端污泥间北侧出入口设防火门；污泥间西北角设型号：SF#5-4、转速1450r/min、风量9336m³/h、压力200pa、功率0.75kw低噪声轴流式通风机（强制通风设备）1台，与污水调节池池口斜对向设置，事故发生时强制通风设备处于故障停运状态，且污泥间未设置固定式有毒气体探测装置[2]（见图二）。

图二 污水处理站污泥间情况

[2]①《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)》4.1.5劳动保护的要求：g)对于医院污水处理站的密闭系统，应配置监测、报警装置，并有一旦发生事故时的应急措施；

②《医院污水处理工程技术规范》（HJ2029-2013）10.3医院污水处理工程应有必要的安全、报警等装置。

③《内蒙古巴彦淖尔市医院污水处理工程设计方案》P46 （15）废气处理 设备选型：臭气处理机1台，型号：神州牌SZ型废气净化机，型号为T35-11A，转速1450r/min，风量9336m³/h，压力为483pa，功率为2.2kw。现场设置与设计不符。

污水调节池位于污泥间正下方地下二层，池长9m、宽7m、深度3.3m，池口位于污泥间东南角，尺寸为70cm方形开口，池口旁直立一块0.3cm厚铁质盖板，池口周围及盖板上未设置有限空间安全警示标识，池壁设长度3m爬梯已腐蚀断裂，补充设置一具未加固定的简易爬梯[3]（见图三）。

图三 调节池口、盖板、爬梯等位置情况

[3]《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)》5.4.3 有限空间作业：c) 必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业。

（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况 

本次事故共造成1人死亡，1人受伤。死亡人员：刘某，男、汉族、36岁，身份证号：152801XXXX0831061X；户籍地址：内蒙古巴彦淖尔市临河区永安街安民巷X栋X单元XXX号。受伤人员：李某某，男、汉族、37岁，身份证号：152824XXXX10206012；户籍地址：内蒙古巴彦淖尔市乌拉特前旗先锋镇毕格村葛家社XX号。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》规定，事故直接经济损失约202.75万元。其中：伤亡人员现场抢救费用0.68万元，医疗救治费用6.78万元，丧葬及抚恤费用128万元，歇工工资1.09万元；事故罚款66.2万元。

（六）其他情况

据临河区气象部门数据，2024年7月3日临河区天气晴，平均风力2级，平均风速1.6米/秒，东北风，极大风速8.1米/秒，平均气温24.3℃，最高气温30.4℃，最低气温15.6℃。 

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，市医院院长高某在接到总务科丁某某事故信息报告后，立即安排部署医疗急救工作，并指派副院长彭某某逐级上报事故情况，17时50分许急诊科医护人员到达现场开展抢救工作。市医院行政办接彭某某工作安排后，于18时16分许相继向市卫健委应急科李某某、医政医管科高某某进行了电话报告，并于19时07分向市卫健委办公室进行了事故初报。本次事故中，总务科副科长丁某某在得知事故发生后立即向本单位负责人报告，单位负责人接报后立即安排事故上报事宜，并在法定时限内向主管部门报告了事故情况，事故信息报送符合时限要求[4]。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，参与救援人员拨打了119消防救援电话，在接到区消防救援大队救援信息后，市、区两级应急部门会同消防救援人员于17时46分许到达事故现场将2人救出，并按照事故上报程序，向临河区人民政府和巴彦淖尔市应急管理局报告了事故发生经过。区政府主要领导、分管领导接报后立即组织指挥现场警戒、勘查、死者家属安抚等善后事宜，随即要求现场开展衍生事故风险防范和调查核实等工作，事故应急处置迅速、敏捷，现场安全风险可控。

（三）医疗救治和善后情况

19时50分，经市医院急诊科全力救治，刘某最终因抢救无效不幸死亡，李某某经急救生命体征平稳，后被送入ICU进一步救治，并于7月9日转至北京市解放军总医院第五医学中心进行康复治疗，目前身体状况逐步恢复。

事故发生后区政府及时成立了由卫健委、人社局、总工会和事故单位组成的事故善后处理组，组织市医院有关人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行沟通，经协商与死者家属达成了事故。

[4]《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

赔偿意向，随后由市人社部门履行死者工亡认定程序。李某某目前在解放军总医院第五医学中心继续接受康复治疗。事故医疗救治和善后处置，以及受伤人员慰问、家属安抚等工作平稳、有序，社会舆情稳定。

（四）事故应急处置评估

此次事故市医院应急处置组织不当，相关人员有限空间作业安全意识淡薄，总务科未按规定配备有限空间作业现场安全防护装备和应急救援设备，施救相关人员缺乏必要的应急救援知识和技能，事发后没有第一时间依靠消防救援专业力量处置救援工作，在情况不明、未采取安全防护措施情况下盲目施救，造成伤亡扩大，事故应急处置能力需进一步改进提升。市、区政府有关部门和消防救援相关人员到达现场后，立即启动《临河区生产安全事故应急救援预案》，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作，总体救援处置措施得当，避免了事故后果进一步扩大。

三、事故原因分析 

（一）直接原因分析

本次事故发生的直接原因是作业人员违反有限空间作业程序违章作业，作业现场强制通风安全设备故障，救援人员盲目施救，导致作业过程发生生产安全事故。具体分析如下：

刘某安全知识匮乏、违反劳动纪律，接到电工房报修电话后，未经审批擅自组织当班人员作业，有限空间作业前未对作业现场存在故障的强制通风设备进行维修，作业过程未佩戴任何劳动安全防护用品，其违章行为导致自身吸入有毒有害气体后中毒跌入池内。李某某在救援过程中未佩戴任何应急救援装备盲目施救，也未将手拿的消防水带系于自己身上，导致事故后果扩大[5]。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

事故发生当日22时30分，市卫健委委托我市金振安全科技有限公司对事故现场有毒有害气体进行检测分析，根据检测结果，市医院污水处理站调节池硫化氢气体浓度为21.23mg/m³。7月9日，事故调查组委托金振安全科技有限公司再次对事故现场调节池入口处上方80cm、污泥干化池上方60cm、强制通风设备吸风口下方20cm等三处位置有毒有害气体浓度进行检测，经采样检测，调节池入口氧含量浓度为20.9%，硫化氢浓度为75.71mg/m³，甲烷浓度为6%；污泥干化池氧含量浓度为20.9%，硫化氢浓度为65.71mg/m³，甲烷浓度为5%；强制通风设备吸风口氧含量浓度为20.9%，硫化氢浓度为37.14mg/m³，甲烷浓度为4%。结合市医院急救病例，金振公司出具《检测报告》鉴定意见显示：刘某死亡原因为吸入硫化氢气体中毒后溺水死亡[6]。

（三）间接原因分析

[5]①《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)》5.1.13 进入有限空间作业，必须持有限空间证并且办理《进入有限空间作业许可证》方可作业。5.4.3 有限空间作业：a) 必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；

②《医院污水处理工程技术规范》（HJ2029-2013）10.8产生有害气体、易燃气体、异味和环境潮湿的场所，应有良好的通风设施。

③《中华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[6]《有限空间作业安全指导手册》附录 1 有限空间作业常见有毒气体容许浓度上限判定限值：硫化氢10mg/m3。

本次事故发生的间接原因是市医院未按照国家关于安全生产、卫生有关法律法规、规范标准对其生产经营活动进行管理，行业主管部门监督管理职责落实不到位，间接导致本次生产安全事故发生。具体分析如下：

1.隐患排查治理工作未落实。事故发生前7月1日市医院污水处理站《水质化验交接班记录表》显示，污泥间强制通风设备发生故障停止运行，到事故发生时故障仍未排除，致使作业区域含硫化氢有毒有害气体呈持续超标状态[7]。

2.安全教育培训工作有缺失。参与事故作业的电工房工作人员从未接受有限空间作业相关安全教育培训，致使作业人员有限空间安全知识匮乏、安全意识淡薄，作业时无知无畏，习惯性违章行为长期存在[8]。

3.作业安全防护装备未配备。市医院未按国家规定对有限空间作业未配备必要的便捷式气体检测仪、三脚架、隔绝式呼吸器材等个体防护设施设备，导致作业人员违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求违章作业[9]。

[7]《医院污水处理工程技术规范》（HJ2029-2013）10.8产生有害气体、易燃气体、异味和环境潮湿的场所，应有良好的通风设施。

[8]①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

②《内蒙古自治区安全生产条例》第十五条 生产经营单位应当对在岗的从业人员进行定期的安全生产教育和培训。从业人员未经安全生产教育和培训合格的，不得上岗作业。

[9]《有限空间作业安全指导手册》3 有限空间作业安全防护设备设施：3. 1  便携式气体检测报警仪；3.2.1  隔绝式呼吸防护用品；3.3  坠落防护用品（4.三脚架）。

4.主管部门安全监管不到位。市卫健委作为其所属事业单位主管部门，未有效督促本行业领域生产经营单位按照《有限空间作业安全指导手册》《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南》等要求落实相关工作[10]。

四、有关责任单位存在的主要问题 

（一）事故单位

1、组织机构落实安全责任有差距。市医院在接到上级安全生产相关文件、方案、通知后，有关院领导虽能及时通过会议研究、制定下发、带队检查等方式进行安排部署，但中层有关科室管理人员在具体学习、落实上有差距，导致一线从业人员安全知识掌握不全面，不能有效确保作业过程安全，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定[11]。

2、污水处理安全生产条件不达标。市医院建设前未按规定对污水处理站进行安全设施设计，发生事故调节池硫化氢气体释放源未设置固定式有毒气体检测报警装置，且未与上方污泥间强制通风装置联锁，致使污水处理站不具备基本的安全生产条件，违反了《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条、《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条的规定[12]。

[10]2023年4月11日，市卫健委机关办公室转发《全市防范有限空间生产安全事故专项整治工作方案》，《方案》要求各地各部门要参照《有限空间作业安全指导手册》要求，督促本地区本行业领域涉及有限空间作业单位开展相关工作。2023年8月2日，国家卫健委、中医药管理局、疾病预防控制局联合印发《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南》，该《指南》于同年8月18日由市卫健委机关办公室转发至委直属单位、各旗县区卫健委。2024年3月21日，市卫健委印发《巴彦淖尔市卫生健康系统安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024—2026年）》，要求各医疗机构严格按照《指南》要求，做好给排水、医用气体等后勤重点场所的安全管理工作。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第二十六条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守，依法履行职责。

3、未有效开展安全风险辨识工作。市医院有限空间工作台账中风险分析研判有窒息、腐蚀、病毒感染等安全风险，仅配备“普达FD-410防尘、防毒半面罩”、防护服、橡胶手套、胶鞋、通风设备等设施设备作为有限空间作业安全风险的预防措施，且防尘、防毒半面罩不具备防护窒息、硫化氢气体中毒功能；有限空间作业前未及时消除强制通风设备故障，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款、第四十一条第二款、第四十五条的规定[13]。

4、未执行有限空间作业相关要求。电工房班组负责人未对事故作业场所进行危险有害因素辨识并制定作业方案，未对作业人员开展有限空间作业安全教育培训，未向作业人员进行安全技术交底，没有确保现场作业条件符合安全作业要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、《内蒙古自治区安全生产条例》第十五条第一款、第三十四条第一款第（一）项、第（二）项、第（四）项、第（六）项的规定[14]。

[12]①《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条 生产经营单位在建设项目初步设计时，应当委托有相应资质的设计单位对建设项目安全设施同时进行设计，编制安全设施设计。

②《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条 供水、排水、污水处理、供电、供气、供热、垃圾处理、通信等市政基础设施的运行管理单位和轨道交通运营单位、管线施工和运营单位，应当加强设备、设施日常维护和施工现场安全管理，定期开展巡查和运行安全评价，及时排除生产安全事故隐患。

③《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)》4.1.5 g) （略）。

④《医院污水处理工程技术规范》（HJ2029-2013）10.3 （略）。

[13]①《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

②《巴彦淖尔市医院总务科工作手册汇编（2021版）》P41“有限空间作业安全管理制度”五、有限空间作业安全技术要求（三）劳动防护用品 根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，并教育监督作业人员正确佩戴与使用。

（二）有关监管部门

市卫健委对所属事业单位落实有限空间安全生产专项整治工作监督实施不到位。在接到上级关于有限空间作业安全的各类文件、指南、方案后，虽能及时安排部署，并根据本系统实际制定印发及转发，但在自身学习、督促落实上有差距，事故发生前组织对市医院2次安全生产检查督导工作中，均未对污水处理站涉及有限空间作业场所进行监督检查，违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第四十五条第一款的规定[15]。

（三）属地党委政府

金川街道安全生产监管力量建设不足，针对辖区日常监督检查多以安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传工作为主，监管人员安全生产专业知识不强，排查形式相对单一，不能有效督促所辖生产经营单位落实上级关于有限空间等特殊危险作业的整治要求，违反了《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定[16]。

[14]①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款（略）；

②《内蒙古自治区安全生产条例》第十五条第一款（略）、第三十四条 生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，并采取下列安全管理措施：（一）作业前完成作业场所危险有害因素辨识分析；（二）根据相关行业标准填写作业票或者制定作业方案；（四）确认现场作业条件符合安全作业要求；（六）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施，并由双方签字确认;

③《巴彦淖尔市医院总务科工作手册汇编（2021版）》P41“有限空间作业安全管理制度”六有限空间作业安全管理要求（一）对凡进入有限空间进行施工、检修、清理作业的，科室管理人员、班组负责人在对实施有限空间作业前，对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空间作业方案，确保安全的前提下进行作业。

[15]《内蒙古自治区安全生产条例》第四十五条 旗县级以上人民政府行业主管部门应当将安全生产工作作为行业、领域管理的重要内容，从行业规划、产业政策、标准规范等方面加强行业、领域安全生产工作，按照各自安全生产管理职责加强对本行业、本领域生产经营单位安全生产工作的指导督促。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）事故有关责任人员处理建议

1、刘某，市医院总务科电工房职工，维修作业前未履行审批报备程序，擅自组织人员违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不予追究其责任。

2、李某某，市医院总务科锅炉房班长，实施救援时没有做好自身防护，未佩戴必要的应急救援器材，未采取任何安全防护措施情况下盲目施救，对事故伤亡扩大负有直接责任。以上行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第三十八条第三款的规定，建议市医院依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十二条、《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，给予其批评教育，并依照有关规章制度给予其处分[17]。

3、李某，市医院总务科电工房班长，未严格执行有限空间作业安全相关要求，没有按规定配备并督促作业人员携带安全有效的作业防护用品，得知班上人员私自违章作业的事故隐患，未立即制止并妥善处置，李某对电工房职工习惯性违章作业和本次事故发生负有重要领导责任。以上行为违反了《内蒙古自治区安全生产条例》第三十四条第一款第（七）项、第（八）项的规定，建议临河区应急管理局依据《内蒙古自治区安全生产条例》第六十五条的规定，对其处以3.5万元罚款的行政处罚[18]。

[16]《中华人民共和国安全生产法》第九条 乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

[17]①《内蒙古自治区安全生产条例》第三十八条 有限空间作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。

②《医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)》5.4.3  有限空间作业：e)  必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救。

4、丁某某，中共党员，市医院总务科副科长，具体负责污水处理站和电工房事务管理工作。未按规定为有限空间作业提供符合要求的安全防护设施和个人安全防护用品，未有效督促、检查本部门有限空间作业安全工作，督促落实有限空间作业各项安全要求不力，对事故发生负有主要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，建议市医院依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，暂停其对污水处理站和电工房等部门的管理资格，并建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处以上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚，合计26423.64元[19]。

[18]《内蒙古自治区安全生产条例》第三十四条生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，并采取下列安全管理措施：（七）按照规定配备安全防护设备、应急救援装备，设置安全警示标志；（八）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，立即停止作业并撤出作业人员。

[19]①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

②《巴彦淖尔市医院总务科工作手册汇编（2021版）》P41“有限空间作业安全管理制度”四、有限空间作业责任制 （一）职责 2.科室管理人员 负责督促、检查本部门有限空间作业的安全生产工作，落实有限空间作业的各项安全要求。保证有限空间作业的安全措施，及时如实报告生产安全事故。

（二）事故有关责任单位处理建议

市医院在污水处理站建设项目初步设计时，未对建设项目安全设施同时进行设计，未有效采取技术、管理等措施，及时消除污水处理站强制通风设备故障的事故隐患，没有为事故作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未对作业人员开展有限空间作业安全教育培训，导致有限空间作业过程中发生生产安全事故，市医院是“7·3”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十五条《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条、《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条的规定，建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对市医院处以六十万元罚款的行政处罚[20]。

（三）其他处理建议

1、市卫健委未按照标准规范要求加强行业、领域安全生产工作，对本行业、本领域生产经营单位有限空间安全生产工作指导督促不到位，对事故的发生负有责任。建议市卫健委向巴彦淖尔市委、市政府作深刻书面检查，抄送临河区委、区政府[21]。

[20]①《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款（略）；第四十一条第二款（略）；第四十五条（略）；第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；

②《内蒙古自治区安全生产条例》第三十二条（略）；

③《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》第十条（略）；

④《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。

2、金川街道未严格按职责协助医疗系统行业主管部门履行安全生产监督管理职责，未有效对本行政区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，对事故的发生负有责任。建议金川街道向临河区委、区政府作深刻书面检查[22]。

六、事故主要教训 

（一）未认真汲取既往事故教训。2021年8月28日，临河区大兰庙桥草原木易食品有限公司院内的迦南美地羊下水羊小肠收购门市部发生有限空间较大中毒窒息事故，2022年8月25日，临河区兴隆街道路改造发生有限空间中毒窒息事故。特别是“8·28”事故应急医疗救援在市医院进行处置，市医院未认真汲取以上两起类似事故教训，以案为鉴，举一反三，全面加强本单位有限空间作业安全风险管控工作，再次发生有限空间中毒窒息事故。

（二）习惯性违章作业问题突出。市医院总务科电工房员工有限空间作业安全知识匮乏，对有限空间作业危险认识不清，在未进行有毒有害气体检测和佩戴安全防护装备的情况下，多次进行有限空间危险作业行为，最终导致事故发生。市医院对后勤工作人员安全管理存在漏洞，未严格执行有限空间安全作业全链条管理工作，造成危险作业现场安全风险失管失控。

（三）监督管理仍存在薄弱环节。市卫健委未认真落实“管行业必须管安全”要求，对所属医疗卫生行业有限空间监管重视不够，下去不多，安全监管仍存在“抓痕迹、轻现场”的薄弱环节。

[21]《自治区安全生产条例》第四十五条第一款 （略）。

[22]《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款 （略）。

七、事故整改和防范措施

（一）严格落实安全生产主体责任。市医院要认真贯彻执行国家关于安全生产的法律法规和标准规范，严格落实安全生产主体责任。一是委托具有相应资质的单位对污水处理站和安全风险较大的其他部位和装置进行安全设施设计复核，诊断安全设施设计是否与工程设计脱节的风险。二是构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。三是对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。四是按照有关规定，根据本单位有限空间危险因素特点，配备符合国家标准或者行业标准劳动防护用品和应急救援装备，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

（二）深入开展隐患排查治理工作。各级各有关部门要坚持问题导向、坚持“以案为鉴”，进一步强化安全监管和风险防范。结合正在开展的安全生产治本攻坚三年行动和《全市高处、吊装、动火、有限空间等危险作业安全专项整治行动方案》，按照属地管理和行业监管原则，组织开展有限空间作业隐患排查治理工作，在督促有关生产经营单位自查自改的基础上，突出医疗卫生、工矿商贸、市政工程等重点领域，抓住密闭设备、窨井、化粪池、污水池、地下管道和易产生有毒有害气体等重点部位，围绕施工、检维修、清理作业等重点环节，全面检查生产经营单位安全生产主体责任落实情况、作业现场安全管理情况、作业审批制度执行情况、应急装备物资配备情况等。发现安全风险要及时督促采取控制措施，对事故隐患要及时督促整改、跟踪问效，确保隐患消除实行闭环管理。

（三）切实加强安全生产监管执法。各级各有关部门要按照“三管三必须”原则切实履行对各自行业、领域内有限空间作业安全监管职责，不断加大执法检查力度，督促、指导相关企业履行有限空间作业安全主体责任、建立完善有限空间作业管理体系、规章制度和操作规程、保障有限空间作业安全投入。要多措并举，加强对安全生产法律法规和有限空间作业安全事故典型案例的宣传教育，提高企业负责人、安全管理人员和从业人员的安全意识和应急处置能力，切实保障有限空间作业安全生产形势稳定。

“7·3”事故调查组

2024年10月17日