2023年10月9日17时15分许，位于双河镇富河村一社的内蒙古良润木业有限公司院内，发生一起碎木机机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约105.72万元（见图一）。

图一

事故发生后，临河区政府分管领导高度重视（区政府主要领导外出脱产学习），第一时间带领相关部门赶赴现场听取了事故情况汇报，安排部署事故调查及善后工作，要求立即组织开展排查，举一反三，防范其他行业领域同类事故发生。

10月10日，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》《内蒙古自治区安全生产条例》等有关法律法规规定，临河区政府成立了“10·9”事故调查处理工作领导小组，由区委常委、政府常务副区长任领导小组组长，下设事故调查组、舆情监控维稳组、善后处理组等3个工作组，其中事故调查组由区应急管理局、纪委监委、检察院、总工会、公安分局、林草分局组成，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问、专家论证和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，总结了事故教训，提出了整改和防范措施建议。

经调查，内蒙古良润木业有限公司“10.9”一般机械伤害事故是一起因作业人员违章作业造成的生产安全责任事故。现将事故有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1．事故发生单位概况

内蒙古良润木业有限公司（以下简称：良润木业），统一社会信用代码：9115080209793815X0，类型：有限责任公司（自然人独资），经营场所：内蒙古巴彦淖尔市临河区双河镇富河村一社，法定代表人：吕某某，注册资本500万元，成立日期：2014年4月23日，营业期限：2014年4月23日至2024年4月22日，经营范围：旋皮、人造板、板材、家具、包装箱、切片加工销售；施工劳务分包；砌筑作业分包;木质作业分包；钢筋作业分包；脚手架作业分包；模板作业分包；水暖电安装作业分包；抹灰作业分包；油漆作业分包；架线作业分包；市政公用工程分包等。

2．相关单位概况

（1）临河区双河镇人民政府（以下简称：双河镇）是事故发生单位的属地安全监管部门。该镇内设安全生产领导小组负责辖区生产经营单位安全生产监管，日常安全生产工作是按照区安委办下发的文件、方案，根据自身实际制定的方案，每月组织各村的网格员进行一次排查。

经查，双河镇不定期对事故企业良润木业开展消防、机械伤害等安全生产检查工作，事故发生前组织的中秋、国庆期间安全生产大排查行动中，由网格员对事故企业进行了安全生产排查，经查该镇履行了属地安全生产监督管理职责。

（2）巴彦淖尔市林业和草原局临河区分局（以下简称：林草分局）每年根据区委、区政府关于安全生产工作有关会议精神进行再研究、再部署，该局成立了安全生产领导机构，组织隐患排查治理小组，经常深入所辖行业领域进行林草防火等安全生产隐患排查工作，多年来所辖区域未发生重特大森林草原火灾事故。

林草分局对事故企业良润木业经常开展木材来源和病虫害防治检疫工作，同时从防火专业角度对企业木材的堆放，防火安全间距以及原废料混堆情况进行提醒告知，林草分局依法履行了安全生产监督管理职责。

（二）事故发生单位安全管理情况

经查，良润木业负责人吕某某未制定并落实全员安全生产责任制，未制定破碎机机械伤害专项预案或现场处置方案，未组织破碎机突发故障排除应急演练，致使作业人员不明确本岗位安全职责，遇突发情况时不能有效发挥自身应急处置能力[1]。

（三）事故发生经过

2023年10月9日17时许，综合破碎机操作工孙某某与夹木机司机周某某在厂区进行作业，事发时破碎机因卡料停止运转，孙某某在未采取断电措施的情况下违章操作，从破碎机送料通道起始端上到输送带，步行6米至破碎机进料口位置排除故障，在操作过程中机器突然运转将孙某某卷入破碎机，导致事故发生。

（四）事故现场情况

事故现场位于临河区双河镇总干渠以南，315省道以北富河村一组的内蒙古良润木业有限公司院内。该公司设置办公区、生活区和生产区，其中生产区院内分为原料存放处、破碎工作处及库房，破碎工作处是事故中心现场。

事故现场水泥地面上由北向南安装一台生物质综合破碎机，该机器由进料槽、主机、主输送机、电机、电源控制箱、水槽等部件组成（见图二）；破碎机北侧安装6米长进料输送带，输送传动机构距地面高度30cm，两侧安装1.5m高机架墙板，输送带末端紧挨破碎机进料口，进料口由刀辊、主轴、飞刀、虎爪等零部件组成。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：第（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；第（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

图二

（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，死亡人员：孙某某，女、汉族、60岁，身份证号：152801xxxxxxxxxxxx；户籍地址：内蒙古巴彦淖尔市临河区双河镇富河村。事故直接经济损失由死者现场抢救、清理现场、丧葬及抚恤费用等产生约为105.72万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，现场夹木工人周某某向企业法定代表人吕某某报告情况，吕某某立即拨打了120急救电话和110电话报警。区公安分局、双河镇政府、应急管理局、区林草局等有关部门接到警情信息后，立即组织相关人员赶赴事故现场开展警戒、现场勘验、衍生事故风险防范和初步核实等工作。

（二）事故现场应急处置情况

有关部门在赶往事故现场途中，按照事故上报程序，向临河区人民政府和巴彦淖尔市应急管理局报告了事故发生经过，区政府分管领导（主要领导脱产外出学习）接报后立即赶赴现场组织事故救援和安抚死者家属等善后事宜工作，事故应急处置迅速、敏捷，社会舆情稳定。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，企业法定代表人吕某某17时24分拨打了120急救电话，急救中心询问事故情况后，指派医护人员于17时49分赶到事故现场并确认孙某某当场死亡。

事故发生后区政府及时成立了事故善后处理组，由双河镇指派企业代表主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行协商，经过谈判协商，在依法依规、合情合理的原则下，与死者家属达成了事故赔偿协议，并由企业法定代表人吕某某与其签订了《死亡赔偿协议》和《谅解书》，随后死者家属对孙某某进行了火化处理，善后处置工作结束。

（四）事故应急处置评估

本次事故中，事故企业法人吕某某在事故发生后第一时间拨打了120急救电话和110电话报警，事故报告符合法定时限要求[2]。

事故发生后，临河区政府分管领导高度重视，第一时间要求启动《临河区人民政府生产安全事故应急预案》，并立即赶赴事故现场成立应急指挥部，统一部署应急救援和善后处置，有关部门各司其职，各方面应急力量及时到位，协调联动，确保了事故后各项工作有效应对。

[2] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

综合破碎机操作工孙某某未执行企业安全生产规章制度，安全意识淡薄、存在侥幸心理，违反操作规程冒险违章作业，破碎机发生卡料时未按照先停机再排除故障操作要求，便从破碎机送料通道起始端上到输送带，在卡料故障排除过程中机器突然启动运转，将孙某某卷入破碎机，导致机械伤害事故发生，是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

经现场勘察，发生事故的综合破碎机仅在设备电控柜和无线远程遥控器（设备出厂共配有2台，因事故损毁1台）上设置有紧急停止按钮，根据设备提供使用说明书描述，综合破碎机机架墙板（厂家提供的使用说明书和图纸未标明该机架墙板位置）上应设置有紧急停止按钮（见图三），良润木业未在综合破碎机机架墙板上设置紧急停止按钮[3]。

[3] 根据设备提供使用说明书描述，综合破碎机机架墙板（厂家提供的使用说明书和图纸未标明该机架墙板位置）上应设置有紧急停止按钮。

图三

    （三）事故相关检验检测和鉴定情况

    2023年10月13日，区公安分局委托内蒙古迪安司法鉴定中心对孙某某的死亡原因进行了司法鉴定，鉴定中心于2023年10月24日出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人孙某某为巨大暴力作用导致全身组织器脏毁损而死亡。

（四）其他可能因素排除

经查，死者孙某某平时为人和善，事发前没有与其他人员发生过争吵和矛盾，事故当天作业前也没有与工友发生过争吵打斗行为，结合《司法鉴定意见书》等佐证，排除孙某某非正常死亡系因疾病或人为故意等因素造成。

四、有关责任单位存在的主要问题

良润木业是事故发生的责任主体单位，安全生产主体责任未落实，未对从业人员进行安全生产培训考核工作，未在危险性较大的设施设备上设置符合规定的安全警示标志[4]。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员

孙某某、女、群众、良润木业综合破碎机操作工，其未按照操作规程要求冒险违章作业，导致发生生产安全事故，孙某某对事故的发生负有直接责任。鉴于孙某某在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。

（二）对有关责任人员和责任单位的处理建议

1、良润木业法定代表人吕某某，未制度并落实全员安全生产责任制，未制定破碎机机械伤害专项预案或现场处置方案，未组织破碎机突发故障排除应急演练工作，对事故的发生负有全面领导责任。建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

2、良润木业，未对从业人员进行安全生产培训考核工作，良润木业是本单位安全生产的责任主体，对事故的发生负有主要责任。建议临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行行政处罚。

（三）其他处理建议

行业主管、属地监管部门监督力度不够，对企业开展安全生产教育培训宣传不到位。建议林草分局和双河镇就本起事故向临河区人民政府作深刻书面检查。

六、事故主要教训

本次事故暴露出相关经营主体法制观念淡薄，受经济利益驱动而对安全生产心存侥幸，相关从业人员责任心不强、漠视规章制度，没有把安全生产工作放到重要位置，教训十分深刻。事故主要教训有：

（一）安全意识不高。良润木业从业人员麻痹大意、无安全隐患意识，严重违反操作规程冒险作业，不遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，导致机械伤害事故发生。

（二）良润木业主体责任未落实，良润木业主体责任未落实，对安全生产规章制度监督执行不到位，对从业人员安全生产教育和培训工作不到位，未对作业人员开展教育培训考核，导致安全生产培训流于形式。

（三）培训督查不足。有关行业主管、属地监管部门督

查力度不足，对企业开展安全生产培训不到位。

[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，举一反三，落实安全责任、推动安全与经济协同发展，有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下防范和整改措施建议：

（一）良润木业要切实加强安全生产工作，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，依法设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员，加强管理人员、从业人员安全教育培训及考核机制，严格落实安全设施“三同时”规定，确保安全生产。

（二）属地和行业监管部门要加大类似“小散远”生产经营单位隐患排查治理工作，加强“小散远”生产经营单位负责人安全教育培训工作，增强生产经营单位主要负责人安全意识，确保不发生类似生产安全事故。

“10.9”事故调查组

2024年2月2日