2021年5月28日，位于巴彦淖尔市临河区富源•壹号院住宅项目工地，发生一起坠落事故，事故造成1人死亡。事故发生后，事故相关单位未按规定向负有安全监管职责的部门报告，后经举报人举报，区住建局进行了认定。

该起事故经认定后，临河区委、区政府领导高度重视，要求依法依规调查并依法处理。2022年3月16日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区政府为组长单位，区住建局、应急管理局、区纪委监委、检察院、总工会、公安局、金川街道办事处为成员单位组成的“5·28”事故调查组（以下简称：事故调查组），依法组织对该起事故开展全面调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，认定了事故性质，提出了对有关责任人、责任单位的处理意见和事故防范的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）工程项目概况

巴彦淖尔市临河区富源·壹号院住宅项目（以下简称：项目），由内蒙古富源房地产开发有限公司开发建设，项目位于临河区五一西街北、光明街南、银河路西、乌兰布和路东。该项目在取得建设项目用地规划、施工许可证后，于2020年3月中旬开工建设，计划2022年9月1日竣工，拟建工程包括十二栋住宅楼、沿街商业楼、配套用房及地下车库，层数为地下2层，地上15-26层，总建筑面积270098.99㎡。发生事故的11号楼为地上26层，地下2层，建筑高度为78.8米，建筑面积24097.18㎡。该项目经理武君豪、技术负责人贾晶、专职安全生产管理人员王强均持证上岗。

（二）建设单位概况

内蒙古富源房地产开发有限公司，成立于1999年10月25日，法定代表人：刘利，公司地址位于临河区富源·公园里住宅小区11号楼，统一社会信用代码：91150802701430900F，主要经营范围：房地产开发、房屋租赁，注册资金2亿元人民币，资质等级：壹级。

（三）施工总承包单位概况

内蒙古融泰建设有限公司，公司地址位于临河区利民东街，成立于1990年，法定代表人：吕科，注册资金5050.6万元，现有固定职工156人，从业人员2000余人，施工资质等级：建筑工程施工总承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，安全生产许可证证号：（蒙）JZ安许证字［2006］000070，有效期至2023年12月18日，许可范围：建筑施工。

（四）监理单位概况

巴彦淖尔市正泰建设工程监理有限公司，成立于1998年3月，公司地址位于临河区赛亨花园201号，法定代表人：薛增，统一社会信用代码：91150802747918493A，注册资金300万元人民币，一般经营项目：房屋建筑工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等业务。

（五）行业主管部门概况

临河区建设工程质量安全监测站，隶属于临河区住房和城乡建设局，办公地址位于临河区政府办公楼，统一社会信用代码：12152801461205076P，质量安全监督员18人，承担临河区市政及房屋建筑工程施工质量安全监测管理工作。

二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年5月28日9时许，木工作业人员李泽兵在11#楼26层电梯井定型化平台内脚手架上作业过程中，定型化平台突然从26层滑落至24层，致使站在平台上作业的李泽兵不慎摔倒，从内脚手架上跌落至定型化平台底部导致受伤，施工现场管理人员发现后第一时间拨打了“120”急救电话，大约10分钟后，急救车赶到现场，工友及现场管理人员一同将伤者送往巴彦淖尔市医院进行救治。到达医院后由医护人员安排伤者进行各项身体检查，伤者于当日下午2点左右突感不适，被诊断为肝脏破损出血，随即进行手术抢救。5月30日邀请北京专家会诊后安排二次手术，切除受损肝脏并成功止血。5月31日伤者因脏器衰竭抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

“5.28”事故发生后，内蒙古融泰建设有限公司及时成立了事故善后处理小组，由融泰公司法人吕科负责，组织人员主动与死者家属就死亡赔偿事宜进行多次协商，于2021年6月2日与死者家属达成了事故赔偿协议，并签订了对李泽兵死亡事故一次性赔偿《协议书》，随后，死者李泽兵遗体于6月2日进行了火化处理，善后处置工作结束。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）人员伤亡情况

事故共造成1人死亡，死亡人员：李泽兵，男，汉族，40岁，身份证号：511081********6131；家庭住址：四川省资阳市雁江区清水乡清水村六组18号。

（二）直接经济损失情况

事故直接经济损失130万元。其中：死者丧葬、抚恤费用116万元；其他14万元。

四、事故发生的原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

事故发生的直接原因是当事人李泽兵安全意识薄弱，负事故主要责任，因李泽兵已去世，不予追究。事故发生的间接原因是施工单位融泰公司安全生产管理不到位，应负次要责任。

（二）事故性质认定

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条、第九条的规定，事故发生后，项目总承包企业内蒙古融泰建设有限公司未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门进行报告，因此事故调查组牵头部门认定“5.28”生产安全事故为瞒报事故。

五、对事故有关人员、单位责任认定及处理建议

内蒙古融泰建设有限公司对项目施工现场的安全生产负总责，对事故的瞒报负有责任。建议临河区住建局按照《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对内蒙古融泰建设有限公司处以伍拾万元罚款的行政处罚，对内蒙古融泰建设有限公司法人吕科给予撤职处分。建设单位富源房地产开发公司和监理单位巴彦淖尔市正泰建设工程监理有限公司均建立健全了安全生产管理体系，能够落实安全生产责任制，在该项目管理中均委派了责任专人从事安全管理工作，本次事故对建设单位和监理单位不予追究责任。

六、事故防范和整改措施建议

“5.28”事故的发生，暴露出相关责任单位人员安全意识淡薄，安全教育、安全交底执行力度不足等问题。为深刻吸取事故教训，坚决防范化解重大风险，确保不再发生类似生产安全责任事故，针对事故暴露出的问题，提出以下防范和整改措施建议：

（一）内蒙古融泰建设有限公司，要严格落实项目工地安全生产主体责任，坚决执行行业主管部门关于安全生产工作有关要求，严格执行施工审批、报备制度，加强管理人员、从业人员安全教育培训及考核机制，杜绝违章指挥、违章作业行为，制订落实安全生产条件确认制度，尤其是针对已发生事故的部位（定型化防护平台）研究制订专项防范措施，并加大施工现场日常巡察力度，确保不具备安全生产条件的不得从事相关施工活动。要构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，提高安全生产水平，确保安全生产。同时应提高企业自身法律意识，发生事故后依法依规按时向上级主管部门报告。

（二）巴彦淖尔市正泰建设工程监理有限公司，要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理工作，对建设工程安全生产承担监理责任，在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，要及时要求施工单位整改，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位，施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告，要严格监督并执行行业主管部门整改指令，及时发现并彻底消除隐患，坚决依法履职，确保施工安全。

（三）内蒙古富源房地产开发有限公司，要认真履行企业安全生产主体责任制，建立健全安全生产责任体系，保证有效运行。按要求组织施工项目相关单位深入开展风险辨识和隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患。

（四）行业主管部门和属地管理部门，要按照“三个必须”和属地监管职责要求，强化和落实生产经营单位主体责任与部门监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、部门监管、行业自律和社会监督的机制。要加大对所属行业、辖区各类生产经营单位安全监管力度，细化监管措施，加强“回头看”检查督导频次和力度，对违规施工、违章操作、安全隐患整改不力等违法违规行为严肃查处，确保所属行业、辖区各领域生产安全。

                          “5·28”事故调查组

                               2022年7月18日