2021年9月1日8时50分，位于临河区阳光巴黎城住宅小区S-3门店中国联通办公楼装修工程项目工地，发生一起高处坠落事故，造成一名工人死亡。

9月2日，临河区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，成立了由区政府为组长单位，区应急管理局、住建局为副组长单位，区纪委监委、公安局、工信局、总工会、金川街道办事处组成的“9·1”事故调查组（以下简称：事故调查组）并邀请区检察院和行业领域相关专家派员参加，依法组织开展全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查询问和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）工程项目概况

2021年中国联通内蒙古巴彦淖尔市分公司新区办公楼装修工程（以下简称：项目），由中国联合网络通信有限公司巴彦淖尔市分公司开发建设，项目位于临河区阳光巴黎城住宅小区S-3门店，计划于2021年9月1日开工建设，10月31日竣工，主要工程内容：一层门厅、七层、八层、九层总建筑面积约3873.5㎡，值班室和监控室室内装修。事故发生施工作业内容为便携式吊运机从楼体外侧吊装砌块，供项目工地九层砌墙使用，地点为该项目S-3门店9层窗口处，距离地面高度32米。

（二）建设单位概况

中国联合网络通信有限公司巴彦淖尔市分公司（以下简称：联通公司），成立于2001年3月28日，公司地址位于巴彦淖尔市临河区解放办解放街，法定代表人：兰进琪，统一社会信用代码:91150800701298946C,经营范围：固定网本地电话业务，国内通信设施服务业务，固定网国内长途电话业务等。

（三）施工总承包单位、合同签订概况

内蒙古浩禹建筑有限责任公司（以下简称：浩禹公司），成立于2012年3月26日,公司地址位于呼和浩特市玉泉区石羊桥南路西侧万锦香韵商业2号楼503室，法定代表人：郭欢，统一社会信用代码:911501005919779638,施工资质等级和经营范围：建筑工程总承包叁级；水利水电工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级；环保工程专业承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级等。

2021年8月30日，联通公司与浩禹公司签订《中国联合网络通信有限公司巴彦淖尔市分公司与内蒙古浩禹建筑有限责任公司2021年中国联通内蒙古巴彦淖尔市分公司新区办公楼装修工程采购合同》，同日浩禹公司法定代表人郭欢授权应林表为该项目授权合法代理人，负责项目工地施工现场管理。

（四）发生事故设备概况

经现场勘验，发生事故设备为春雨牌便携式吊运机（以下简称：吊运机），由山西实普瑞吊运机制造有限公司生产，主要结构由上下斜杆、平杆、立杆、底座及主机等组成；事故发生后吊运机位于项目S-3门店9层窗口处脱离轨道放置，窗框被拆除，窗口边沿无防护栏杆等安全保护措施，配重水泥散落在窗口内侧地面（见图一）。

图一：吊运机构造、现场情况

二、事故发生经过、抢险救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2021年9月1日7时30分，负责吊装作业的六名工人将吊运机抬上项目工地九层窗口处进行安装，8时30分开始吊装作业，由三名工人在九层作业，张建军（死者）站在窗口负责操控吊运机，其余两名工人负责吊装砌块运送工作，另外三名工人在地面负责对砌块进行装车和捆绑固定，8时50分吊装完成两车砌块后，在吊装第三车砌块距地面两米高度位置时，吊运机突然停止起吊，地面作业人员以为是停电，准备询问原因向上看时，九层窗口吊运机发生侧翻位移，将负责操控吊运机的工人张建军从距离地面32米高度的窗口击出坠落至地面，导致事故发生。

（二）事故应急救援及处置情况

事故发生后，负责地面装车的三名工人第一时间跑到张建军掉落位置查看情况，并立即拨打了120急救电话和110电话报警，随后120救护车赶到现场，现场人员与医护人员对张建军进行抢救，但张建军因32米的坠落高度，经现场抢救无效死亡，随后工友将张建军死亡的消息通知其亲属。

（三）事故报告情况

临河区公安局110指挥中心接警后，立即指派治安大队相关人员赶赴现场处置，并电话通知临河区应急管理局。9月1日9时20分，区应急管理局、住建局组织相关人员赶赴事故现场进行调查核实，并按照事故上报程序，向市应急管理局报告了事故发生经过，同时向区政府请示成立事故调查组对事故展开联合调查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1人死亡，死亡人员：张建军，男，回族，40岁，身份证号：152801********2419；家庭住址：巴彦淖尔市临河区双河镇团结十二社。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）有关规定，事故造成直接经济损失为145万元。其中善后处理费用80万元，事故罚款65万元。

四、事故发生的原因和事故性质认定

（一）直接原因

吊运机操控人员张建军，在高度62㎝的窗间墙工作面进行高处临边作业，在没有防护栏杆等安全措施情况下，没有佩戴安全带等防护用品违章进行吊装作业，致使其高坠身亡。生产经营单位未按照工作面边沿围护设施高度低于800mm的高处作业相关规定，在临空一侧设置防护栏杆等安全防护措施，导致作业人员高坠身亡①。

（二）间接原因

浩禹公司作为施工总承包单位，未按规定在施工现场派驻相关安全管理机构或安全管理人员，组织管理所承包工程的施工活动，未对吊装作业人员进行安全生产教育培训，致使作业现场安全监管缺失，作业人员安全意识淡薄。联通公司将装修工程发包后，未对总承包单位的安全生产工作统一协调管理，没有对施工方的安全生产进行有效的监督管理，未有效承担起装修工程的安全管理工作②。

（三）事故性质认定

经事故调查组认定，“9·1”事故为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任认定及处理建议

①《建筑施工高处作业安全技术规范》第2.1.2条、第3.0.5条、第4.1.1条。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十九条第二款。《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款、第三十六条第二款。

（一）对事故有关人员责任认定及处理建议

1.吊运机操控人员张建军，没有佩戴安全带等防护用品

在高处临边违章进行吊装作业，吊运机操作不当发生侧翻将其从九层窗口击出，造成本次事故发生，应负直接责任，鉴于本人已死亡建议免于追究责任①。

2.方文，项目工地砌块供应商，属于无照施工经营者，吊装作业人员的雇用者，对砌块吊装作业负有组织、指挥和管理职责②。在吊装作业前，没有在窗口临空一侧设置防护栏杆等安全设备或其他安全防护措施，没有对吊运机操控人员发放安全带等防护用品，造成本次事故发生，应负直接责任，建议公安机关立案侦查，依法追究刑事责任③。

3.应林表，浩禹公司授权合法代理人，负责项目工地施工现场管理。其未如实记录吊装作业人员安全生产教育培训考核结果，未审验吊装作业人员特种作业证，对项目工地安全生产工作督促、检查不力，未及时消除施工过程中的安全隐患，对事故的发生负有全面领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款、第三十条第一款的规定，建议由临河区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（四）项、第（七）项的规定，对其处以伍万元罚款的行政处罚。

①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。

②《中华人民共和国安全生产法》第二条；《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》第二条。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第三十六条第一款、第四十五条；《建筑施工高处作业安全技术规范》第2.1.2条、第3.0.5条、第4.1.1条。

（二）对事故有关单位责任认定及处理建议

1.浩禹公司，未按要求对项目工地设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，吊装作业未安排专人进行现场安全管理，造成工人违章作业以及事故隐患未能及时消除的后果，导致发生生产安全事故，浩禹公司是“9·1”事故发生的责任主体单位，对事故的发生负有主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款的规定；建议由临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对浩禹公司处以叁拾万元罚款的行政处罚。

2.联通公司，未就装修工程作业行为对行业主管部门备案，未对总承包单位的安全生产工作统一协调管理，没有对施工方的安全生产进行有效的监督管理，未有效承担起装修工程的安全管理工作，导致发生生产安全事故，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款，《建设工程安全生产管理条例》第十条第二款的规定；建议由临河区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，对联通公司处以叁拾万元罚款的行政处罚。

本次事故中涉及的其他法律责任，如相关的民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施建议

（一）浩禹公司、联通公司要严格落实企业安全生产责任体系。企业法定代表人、实际控制人同为安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责，建立企业全员、全过程、全方位安全生产管理体系，做到安全责任、安全管理、安全投入、安全培训、应急救援“五到位”。建立健全从主要负责人到每个岗位、每个员工的全员安全生产责任制，构建“层层负责、人人有责、各负其责”的安全生产工作体系。

（二）临河区建设工程质量安全监督站，要进一步加强建设工程质量安全管理，明确监督管理目标，加强自身队伍建设，明确责任，加强动态监管，深入开展各种质量安全活动，进一步细化危险性较大的分部分项工程日常管理，及时纠正违法违规行为，增强从业人员的质量安全意识，及时发现并消除隐患，确保我区建设工程质量安全整体水平的提高。同时，加大违法违规的处罚力度，树立典型，切实起到震慑作用，使工程质量安全生产始终处于高压态势，杜绝质量安全事故的发生。

（三）临河区住房和城乡建设局，要加强对工程责任主体的监管，督导落实企业质量安全生产主体责任。下一步，住建局将继续督促工程参建各方建立健全完善的质量安全生产责任体系、管理体系、生产风险防控体系等，通过查到岗、查痕迹、对照现场等方式推动企业落实质量安全生产主体责任，提升整体管理水平。

“9·1”事故调查组

                                2021年10月18日