为全力推进临河区职工基本医疗保险市级统筹，进一步提高临河区城镇职工参保人员门诊医疗待遇水平，保证参保职工慢性病待遇应享尽享，根据《巴彦淖尔市城镇职工基本医疗保险市级统筹方案》(巴政办发2020〕11号)、《关于印发巴彦淖尔市职工基本医疗保险慢性疾病就诊管理实施细则》(巴医保发〔2019〕51号)等相关文件规定，临河区医疗保障局拟从即日起启动2021年度职工医疗保险门诊慢性病申报鉴定工作,现将有关事宜通知如下：

一、申报范围

参加临河区职工基本医疗保险并已按规定缴纳了相关费用的参保人员(以下简称参保人员)，如患有符合政策规定的慢性疾病，可按要求申报慢性病待遇。

二、申报审批

（一）材料准备

1.二级及以上定点医院副主任医师及以上职称的医生出具的申报病种检查报告；2.包含申报病种的住院病历复印件、诊断证明书原件；3.申报人的社会保障卡或身份证复印件；4.一寸免冠照片1张。

（二）审批流程

1.申报人将上述材料交到就近的临河区各街道办事处社区卫生服务中心，填写《临河区门诊慢性病病种待遇认定申请表》（见附件1），同时选定拟享受待遇的定点医药机构（见附件4）。相关社区卫生服务中心收集整理后在11月中旬统一报临河区医疗保障局职工医保管理股。（联系人高玉玲，联系电话13847829094）

2.临河区医疗保障局于12月初组织巴彦淖尔市医院、巴彦淖尔市中医院、临河区人民医院、临河区妇幼保健院相关病种专家组成“临河区医疗保障慢性病鉴定专家委员会”，依据《临河区职工基本医疗保险20类门诊慢性病病种及认定标准》（见附件2）对申报材料进行集中鉴定。鉴定结果在“临河区政府网”公示一周，公示无异议且通过鉴定的，由临河区医疗保障局统一制作《临河区职工医保门诊慢性病管理手册》。

乙型、丙型肝炎，肺结核治疗期间门诊口服药的患者需到巴彦淖尔市传染病医院填写《临河区门诊慢性病病种待遇认定申请表》，由巴彦淖尔市传染病医院完成鉴定后到临河区医疗保障局备案。

3.申报人关注临河区医疗保障局微信公众号发布的领取时间，到对应社区卫生服务中心领取《临河区职工医保门诊慢性病管理手册》。灵活就业人员按规定缴纳2021年职工医疗保险费用后，持《临河区职工医保门诊慢性病管理手册》在医保业务大厅3号窗口进行年检，开通2021年度职工医保慢性病待遇。

（三）相关问题说明。

1.临河区职工基本医疗保险慢性病待遇每年5月和11月各申报1次，每年5月申报的鉴定通过后当年可享受待遇，每年11月申报的鉴定通过后在下年按规定缴费并年检才能享受待遇。

2.参保职工在享受门诊慢性病待遇时个人账户有余额的，需先将个人账户余额使用清零后才能享受慢性病待遇。参保职工既能享受门诊慢性病待遇又能享受门诊统筹待遇的，需先享受门诊慢性病待遇至最高支付限额，再享受门诊统筹待遇。

3.恶性肿瘤放化疗和心脏支架术后、搭桥术后等病种在医保大厅3号窗口即时申报审批，即时享受待遇。

4.职工基本医疗保险慢性病已享受待遇人员在每年年底前统一将《临河区职工医保门诊慢性病管理手册》交到选定的定点医药机构，由定点医药机构统一办理下年待遇年检。

5.申报时提供的材料存档备案不予返还，如有需要请提前复印，申报提交的住院病历必须加盖医院病案室印章。

四、待遇标准

（一）最高支付限额。见《临河区城镇职工基本医疗保险慢性病最高支付限额表》（附件3）。有两种以上慢性病的通过鉴定，含高血压Ⅲ期的在高限额病种基础上再增加1500元；其它病种在高限额病种基础上增加2000元。

（二）支付比例

享受职工医保慢性病待遇人员的门诊费用在个人账户清零后不设起付线，由统筹基金按80％报销，器官移植术后、尿毒症按85%报销。

五、定点管理

临河区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇在45家定点医药机构实施。其中，三级定点医院3家，分别为巴彦淖尔市医院、巴彦淖尔市传染病医院、巴彦淖尔市中医院；二级定点医院3家，分别为临河区人民医院、临河区康复医院、临河区妇幼保健院；一级定点医院为各街道办事处社区卫生服务中心和曙光乡卫生院、八一乡卫生院、双河镇卫生院；定点药店共26家（名称及地址见附件4）。

各定点医药机构要严格核对人、卡、慢性病本是否相符，严格按照门诊处方药品范围、药量、费用标准规定开方，要将所开药品及所做检查、治疗，详细记录在慢性病手册上。临河区医疗保障局将通过日常抽查、半年检查、年度考核等形式加强对定点医药机构管理，对违规行为严格按《临河区职工基本医疗保险慢性病定点医药服务机构协议》相关规定严肃处理，情节严重的取消定点资格，移交相关部门处理。

六、其它事项

（一）临河区职工医保慢性病待遇咨询服务电话为0478－8253664。

（二）临河区职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种及认定标准、特殊慢性病病种最高支付限额、门诊慢性病定点医药机构名单可登录临河区医疗保障局微信公众号查询。

临河区医疗保障局微信公众号：lhqylbzj

临河区医疗保障局微信二维码：

特此通知

巴彦淖尔市临河区医疗保障局

2020年9月1日

附件1

附件2

临河区职工基本医疗保险20类职工门诊特殊慢性病病种及认定标准

1.Ⅲ期原发性高血压(极高危)：经X线、心电图或超声心动图检查有左心室肥大或蛋白尿、肌酐升高；且有心、脑、肾等脏器实质性病变及相应检查报告单。

2.血管支架植入（血管药物膜植入）术后、心脏搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心脏起搏器术后18个月内使用波立维或替格瑞洛的，有住院手术记录及心电图、动态心电图、冠脉造影等检查报告单。

3.脑血管意外恢复期一侧肢体行动不便，肌力1-3级的患者。有近期CT、脑血管造影等检查报告单。

4.糖尿病：血糖持续在11.1mmol/L以上或空腹血糖持续高于7.8mmol/L；或有2年以上病史，并伴有心、肾、眼部、血管改变的及依赖胰岛素型糖尿病。

5.慢性活动性肝炎，甲、乙、丙型肝炎恢复期治疗的：肝炎病史一年以上，谷丙转氨酶经近期2次测定均超过40个单位，或血浆白蛋白减低，或白/球蛋白比例异常，或丙种球蛋白增高，或血清胆红素长期或反复增高；B超见肝肿大、质地中等硬度以上，且有临床症状的。乙肝大三阳或小三阳，且转氨酶升高者。

6.肝硬化：临床有门静脉高压和肝功不全表现，需对症治疗的。

7.肺结核疗程治疗期：经巴彦淖尔市传染病院通过细菌学、X线及纤维支气管镜检查证实不住院治疗的。

8.帕金森、强直性脊柱炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、硬皮病、股骨头坏死、重度牛皮癣、白癜风：有免疫异常及典型皮肤、关节、肾脏等病变，需对症治疗的。

9.类风湿性关节炎：类风湿因子呈阳性3个月，超过6周以上的关节病变经x线检查证实的。

10.慢性再生障碍性贫血、血友病：临床有贫血、出血及感染症状，依据周围血像或骨髓像证实的。

11.慢性肾小球肾炎、肾病综合症：临床表现有蛋白尿、高血压、水肿症状的。

12.肝、肾、骨髓移植术后治疗的。

13.恶性肿瘤门诊用药：有符合医保用药目录的化疗方案或放疗方案，或口服化疗药及中草药治疗的。

14.慢性肺源性心脏病、哮喘、阻塞性肺气肿：根据病史、体征、心电图、X线、肺功能检查等标准确认的。

15.重度抑郁症、精神分裂症：有二级甲等以上医院诊断、检查报告、住院病历。

16.肺动脉高压：肺动脉高压的诊断标准为静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg。肺动脉高压的诊断应包含两部分：①确诊肺动脉高压;②确定肺动脉高压的类型和病因。

17.低钠血症：容量性和正常容量性慢性低钠血症（血钠浓度<125mEq/L>或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳）需要终身服用托伐普坦片等类药物的。

18.多发性硬化症：缓解期多发性硬化症。

19.大骨节病：缓解期大骨节病。

20.血管支架、心脏瓣膜等材料置入术后长期伴有房颤或肺栓塞、血管栓塞需要终身服用抗凝药物的。

附件3：

临河区城镇职工基本医疗保险门诊慢性病最高支付限额

1.Ⅲ期原发性高血压(极高危)1500元/年；

2.血管支架(血管药物膜植入)术后、心脏搭桥术后、心脏瓣膜置换术后、心脏起搏器术后等一次性限额4000元；

3.脑血管意外恢复期、肌力1-3级的3000元/年；

4.糖尿病口服药治疗2000元/年，注射胰岛素2500元/年；

5.慢性活动性肝炎和乙、丙型肝炎恢复期治疗均为3000元/年；

6.肝硬化3000元/年；

7.肺结核疗程治疗期2000元/年；

8.帕金森、强直性脊柱炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、硬皮病、股骨头坏死、重度牛皮癣、白癜风等均为3000元/年；

9.类风湿性关节炎3000元/年；

10.慢性再生障碍性贫血5000元/年；

11.慢性肾小球肾炎、肾病综合症均为3000元/年；

12.肝、肾移、骨髓移植术后治疗均为70000元/年；

13.恶性肿瘤在门诊放、化疗的5000元/年；

14.慢性肺源性心脏病、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的均为3000元/年；

15.肺动脉高压70000元/年；

16.重度抑郁症、精神分裂症的均为3000元/年；

17.慢性低钠血症30000元/年；

18.多发性硬化症30000元/年；

19.大骨节病3000元/年；

20.支架术后、心脏瓣膜置入术后伴房颤或肺栓塞、血管栓塞均为3000元/年。

附件4.2020年度临河区职工基本医疗保险门诊慢性病定点医疗机构情况表.xls