第一条  为深化“放管服”改革，优化营商环境，加强医疗保障事中事后监管，规范医疗保障执法检查行为，依据上级关于推广随机抽查规范事中事后监管工作精神，结合我局实际，制定本实施细则。 

第二条  医疗保障局采用随机抽取被检查对象、随机选派检查人员，及时公布检查和处理结果抽查方式，对定点零售药店和定点医疗机构遵守医疗保障法律、法规、规章和政策规定情况进行监督管理。

第三条  医疗保障局除投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门（单位）交办、其他部门（单位）移送以外，依据法定职责对检查对象实施监督检查时，均通过“双随机、一公开”抽查方式进行。

第四条  “双随机、一公开”抽查工作应当遵循以下原则：

依法实施原则：随机抽查事项均应于法有据，严格按照随机抽查事项清单组织实施，不得在清单之外设立或实施检查事项。

全面检查原则：监督检查要与协议管理和稽查审核密切协作配合，对同一检查对象的多层级和多个检查事项、多种检查方式应联合实施、一次性完成，提高监管效能，减轻检查对象负担。

权责明确原则：检查组对具体的检查过程、检查结果、公开结果应依法负责；对随机抽查中发现的问题由各级医保行政部门和经办稽核机构按照职责和“谁管辖、谁负责”的原则分别实施后续处理，防止监管脱节。

公开透明原则：抽查清单、抽查计划、抽取结果、抽查检查及处理结果等应当依法公开。

第五条  区医疗保障局组织、开展、协调、督查本局“双随机、一公开”工作。局监审股负责牵头本辖区定点医疗机构“双随机、一公开”监管抽查工作，统筹协调双随机抽查工作的制度机制建设和年度抽查工作计划的制定，组织实施“双随机、一公开”监管抽查。

第六条  “双随机、一公开”抽查工作任务：

制定清单。临河区医疗保障局相关业务部门根据本级人民政府公布的《行政权力清单》，梳理本机构依法应当实施的监督检查职责，制定本级《随机抽查事项清单》，明确事项名称、内容、依据等，经法制部门汇总后,由市场主体监督管理部门通过本级门户网站向社会公示。随机抽查事项清单，应当依据法律法规规章的立改废释、层级监督权限的调整等实际情况及时进行调整修改。

制定抽查规程。按照《随机抽查事项清单》，由局监审股制定具体的检查对象、检查内容、检查方式等内容，进行随机抽查。 

 建立健全“两库”。依托平台“双随机工作”系统建立检查对象名录库和执法人员名录库。检查对象名录库应涵盖本局随机抽查事项对应的全部机构或单位，由相关业务股室根据职责录入平台并对外公示。检查人员名录库原则上由局机关及相关下属单位具有行政执法资格的工作人员和从事日常监管工作人员构成，按照执法资质、业务专长进行分类标注，由监审股负责录入平台并对外公示；必要时可聘请医疗、保险、审计等专业机构和人员开展相关工作。局监审股或单位应根据检查对象和执法检查人员变动情况,对“两库”进行动态管理。

合理确定抽查清单覆盖率。按照上级安排合理确定随机抽查事项清单的抽查覆盖率，每年制定年度检查计划，要保证必要的被检查对象覆盖面和必要的监管力度，防止过度检查。 

合理制定抽查工作计划。 局监审股应当于每年3月中旬之前，结合本部门工作职责，合理制定年度随机抽查工作计划，并经本部门分管领导批准后，通过“双随机”子系统提交本机构年度检查计划。 

第七条  通过“双随机”系统统一随机抽取检查人员，可以从本部门的执法检查人员名录库中随机选择。

第八条  根据随机抽查事项清单和抽查工作方案，原则上每次按不低于辖区定点医药机构总量的3%抽取，监审股也可根据工作需要向上级申请对定点医药机构的抽查。

 第九条  依法采取书面检查、实地核查、网络监测、大数据分析等方式。对被检查定点医药机构采取邮寄专用信函方式核查的，应要求其在规定的时间内向医疗保障局提交相关材料，接受检查。对被检查定点医药机构实施实地核查时，检查人员应当出示执法证件，按程序进行检查，可采取以下措施： 

1.依据法律法规的规定可以查阅、复制有关账册、合同和相关资料，向当事人、知情人调查了解相关情况； 

2.可以委托第三方等专业机构开展审计、验资、咨询等相关工作； 

3.依法可以采取的其他抽查检查措施。 

第十条   抽查检查人员对定点医药机构检查时，按照“谁抽查、谁录入，谁查处、谁录入”的原则，要及时按相关要求填写抽查检查记录表，记录表应由定点医药机构法定代表人或负责人签字或者盖章。无法取得签字或盖章的，应当注明原因，必要时可邀请有关人员作见证记录。抽查检查记录表等相关法律文书在检查完毕后须录入“双随机”子系统，实行电子化管理。 检查人员对发现涉嫌违法违规行为，采取以下方式解决： 

1.属于当场纠正的，依法提出整改要求，并进行记录； 

2.属于立案查处的，按照法律法规规定的程序处理； 

3.属于其他行政机关管辖的，应当依法移送其他具有管辖权的机关处理。涉嫌犯罪的，依照有关规定移送司法机关。

第十一条  加大对随机抽查发现的违法违规违约行为的惩处力度，违法违规行为涉及相关部门职能的，及时移交有管辖权的行政执法部门查处；涉嫌构成犯罪的，依法移送司法机关追究刑事责任。

第十二条  抽查检查人员应当在对单个被检查对象的检查结束后的 5 个工作日内，完成检查情况报告，经分管领导审批后，将相应的检查结果信息录入一体化平台，向社会公示。每一阶段抽查检查工作全部结束后，检查人员应将抽查工作产生的书式材料及时整理归档保存。

第十三条  开展“双随机、一公开”工作，应当严格遵守法律法规规章制度，依法行政、廉洁执法，遵守各项工作纪律。不依照本《实施细则》开展“双随机、一公开”工作，医疗保障局有权责令其改正,造成严重后果的,要依法依纪追究相关人员责任。

第十四条  本《细则》由临河区医疗保障局负责解释。 

巴彦淖尔市临河区医疗保障局

2021年 9月30日